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1. 심리치료의 개념
1)궁극적 지향점으로 심리치료
임상심리학자들이 궁극적으로 제공하려는 것은 내담자의 고통을 경감하고 긍정적인 변화를 가져오는 것이다. 심리평가와 연구의 노력이 결국 지향하는 것은 심리치료이다.
다른사람의 영혼 (Phycho)이나 존재를 돌본다(Therapeutikos)
심리치료는 심리적 개입, 심리적 중재와 비슷하다. 중간에 상담자가 끼어들어서 조정하고 도와준다는 의미이다.

2)심리치료의 정의
Wolberg의 심리치료에 대한 정의는 정서적 문제에 대한 치료의 형태로 훈련받은 사람이 환자의 현재 증상을 제거, 수정, 지연하거나 혼란된 행동패턴을 중재하거나 긍정적인 성격의 성장과 발달을 촉진하기 위한 목적으로 전문가와의 전문적인 관계를 의도적으로 형성하는 것이라고 하였다.

Rotter는 생활의 적응에서 더 행복하거나 더 건설적인 변화를 위해서 심리학자가 계획한 활동이라고 말하였다.

Norcross는 참여자들이 바람직하다고 생각하는 방향으로 그들의 행동, 인지, 정서 및 성격 특징을 변화하게 돕기 위해 심리학적 원리를 임상적인 방법으로 활용하는 것이라고 하였다.

3)심리치료의 목표
Kleinke는 사기저하를 극복하고 희망을 얻기 위해 통달감(어려운 시련을 극복한 후 얻은 다음의 느낌)과 자기효능감(자신감)을 높이는 것이 심리치료의 목표라고 하였다. 회피를 극복하고 잘못된 생각을 깨닫고 (자동적 사고의 변화)현실적인 삶을 수용하고 받아들이며 통찰을 획득하는 것이다라고 정의하였다.

Trull은 행동, 감정, 사고를 다룰 수 있는 능력을 회복하는 것으로 정서조절능력을 높이기 위한 방법이며 이미 존재하는 문제들을 해결하고 문제를 예방하고 발현되지 않은 잠재력을 활용하는 것이라고 하였다. 

2. 심리치료의 효과
1)심리치료는 도움을 주는가?
이 문제의 대답을 얻기 위해 성과연구 (Outcome study)가 있었다. 특정 유형의 치료나 개입이 효과적인지를 알아내는 것이었으며, 임상장면에서 수행되는 가장 보편적인 유형의 연구이다. 성과 연구에는 두가지가 있다. 그 한가지는 효능(Efficacy)연구인데 이는 실험실 안의 통제적 집단과 실험집단간의 차이를 통계적으로 유의미함을 따지는 것으로 내적타당도에 초점을 둔다. 실험적통제 및 무선할당 등의 가외변인을 없애는 방법등의 조치를 통해 통계적 유의성을 찾는다. 이에반해 효과(Effectiveness) 는 임상적으로 유의한가? 효능에 의해 점수의 차이를 발견할 수는 있지만 정말 실제 생활에 변화가 있었는가에 대한 즉, 실험실 밖의 효과에 대한 측정인데 이의 경우 실험적 통제와 무설할당이 강조되지 않고 외적 타당도 확보에 초점을 맞춘다. 실제 상황에 대한 타당성을 보는 것이다. 결과에 따르면 심리치료의 효능에 대해서는 대부분 동의하나 심리치료의 효과에 대해서는 연구가 충분하지 않다는 것이다.

2)주요성과연구
Eysenck(1952-행동주의)에 따르면 신경증환자를 대상으로 연구한 결과 심리치료를 받지 않았을 때 자발적 회복률이 높더라라고 말했다. 이에 대한 비판이 있었고 다시 연구한 결과 자발적회복률은 그가말한 72%가 아닌 30%수준임을 밝혀내었다. 그러나 그의 발언의 의미는 수많은 연구를 자극하여 촉진제 역할을 하였다는데 의미가 있다고 볼 수 있다.

Smith와 Glass(1977)
메타분석 (Meta analysis)
분석되어진 결과에 대한 분석 지금까지 이루어진 연구들을 평가하는 방법이다.
효과의 크기=(치료집단 평균-통제집단 평균)/통제집단 표준편차
Smith 와 Glass는 치료의 효과를 연구하기 위해 375개의 개별연구들에 대해 메타분석을 실시한 결과 여러유형의 심리치료가 통제집단에 비해 임상적 호전을 가져온다고 봄. 심리치료를 받은 사람이 그렇지 못한 사람에 비해 증상이 호전되었다 75% 치료의 유형에 관계없이 비슷한 성과를 낳았음.

1980년에 Smith와 Glass Miller가 475개의 메타분석을 실시 (심리치료 성과연구) 심리치료를 받은 사람의 80%가 받지 않은 사람보다 호전을 가져왔음을 알게 되었음.
이에 Smith는 500개 이상의 심리치료연구 성과를 검토하였고 심리치료가 심리적 안녕을 개선하는데 효과적이라고 보고하였으며, 치료기간이나 치료자의 수련및 경험은 치료성과에 관계가 없다고 보고하였다.

1995년 미국의 Consumer Report에 따르면 (심리치료를 받은 4000명의 독자들을 대상으로 조사하였고 고학력, 평균연령 46세, 남녀 성비 동일50%) 주요 결과로는 대다수의 응답자들이 '약간'의 개선을 경험하였고 도움이 되는 상담사는 학자와 정신과의사, 사회사업자가 부부상담가보다 높은 치료효과를 보였다고 응답. 심리치료를 단독으로 실시했을때와 약물치료를 병행했을때의 차이는 미비하다고 함. 치료회기가 길수록 치료효과가 높다고 응답. 약물중독자조집단(AA)중재도 비슷하게 유용하다고 하였음. 이에 심리치료는 효과가 있다고 본다.

최근의 심리치료의 동향은 효과적인 치료를 하고자 하는 노력이 강하다.
이에 특정한 환자에게 특정한 방식의 치료를 구체적으로 어떻게 시행했을때 효과적인가를 밝히고자 함. 미국의 '심리치료보급을 위한 탁별위언회1995'에서는 '경험적으로 타당화된 치료(Empirically validated treatment; EVT)가 제시됨.
최근에는 '경험적으로 지지된 치료 (Emprically supported Treatment EST)가 제시됨.

 3)치료 효과에 영향을 주는 환자 변인
고통의 정도
- 고통의 크기가  적을수록 치료를 통해 얻는 이득이 크다. 고통을 경험해ㅏ나 행동적으로 잘 기능할수록 심리치료의 예후가 좋다.(Truax & Carkhuff 1967)
- 초기 고통수준이 높을수록 치료 호전도가 높다. (Stone et al 1961)
초기 고통과 치료 호전도는 곡선관계이다. 장애가 심하거나 성격장애가 공존할수록 치료 예후가 나쁘다 (Clarkin & Levy 2004) 적정한 고통일 때 심리치료 예후가 좋다.

전반적 통념
- 심리치료에 적합한 내담자/환자의 특징은 YAVIS 증후군이다 (Scholfield 1964)
Young, Attractive, Verbal, Intellignet, Successful
젊을수록, 매력적일수록, 말을 잘 할 수록, 지적일수록, 성공한사람일수록 치료 예후가 좋다.

연령과 심리치료의 관계
- 심리치료는 젊은 환자에게 더 효과적일 것이다. 왜냐면 더 유연하고 자신의 방식에 덜 집착하므로.... 연구결과 나이가 들수록 더 나쁜 예후를 보인다는 증거는 강하지 않았다. (Clarkin & Levy 2004)

지능
- 적정한 수준의 지능이 요구됨 (Garfield 1994) : 자신의 문제를 명료화하여 언어로 표현할 수 있어야 하므로 사건들 사이의 관련성을 인식할 수 있어야 하므로, 자신의 내면을 들여다 볼 수 있는 내성능력 (Introspection)

동기수준
- 환자가 치료를 원해야 효과를 볼 수 있다. 탐색은 자발적으로 나타날 수 있으므로..
- 이에 대한 연구 결과는 일관되지 않았다. (garfield 1994) 치료비를 잘 내는 사람과 잘 내지 않는 사람이 치료 효과에서는 차이가 없었다. (Yoken & Berman 1987)

성별
- 여자가 남자에 비해 치료에 더 잘 반응할 것이다. 이에 대한 연구 결과는 차이가 없는 것으로 나타났다. (Clarkin & Levy 2004)

사회적 계층
- 성공한 사람일수록 치료 성과가 좋다.
연구 결과는 사회 경제적 지위가 높을 수록 초반 탈락률이 낮았다. (Berrigan & Garfield 1981)치료자와 환자가 사회 계층이 현저히 다를 경우 환자의 치료 의지가 변하기 쉽다. (Zane 2004)
그러나 치료 성과와 사회 계층 사이에는 관련성이 없다. (Garfield 2004)

치료자에 대한 내담자의 태도
- 매력적이고 렵조적인 사람일수록 치료 효과가 좋을 것이다. 이에대한 연구 결과는 매력도가 높은 내담자일수록 치료자와의 나은 관계를 맺을 수록, 치료효과가 좋았다. 자신을 좋아하는 환자를 더 치료하고 싶어하는 것은 인지상정(Lehman & Salovery 1990)

4)치료자 변인
긍정적인 치료 성과를 위해 필요한 것은 무엇일까? (Murphy 1984)
"나의 문제를 이해해주고, 관심이 있으며, 격려하고, 희망을 주는 누군가와 이야기를 나누고 충고를 받는 것이 가장 큰 도움이 되었습니다."
이는 심리치료의 기술 보다는 인간적인 관계를 더 치료에 효과적이라는 것을 보여준다.

공감과 존중, 진솔성의 3대 조건은 치료적 변화의 필요충분 조건이다(Rogers), 필요조건이나 충분조건은 아니다 (Strupp & Bergin 1969)
-> 치료적 관계의 강도와 질이 긍정적 치료성과에 중간 정도의 유의미한 공헌을 한다. (Beutler et al 2004, 1994)
이 밖에도 연구를 통해 연령과 성별과, 경험은 치료효과와 무관하다고 밝혀졌다. 

5)심리치료의 효능과 효과에 대한 요약
Frank(1989)
거의 모든 형태의 심리치료는 무계획적이고 비공식적인 처치에 비해 효능이 있다. 그러나 한 치료가 다른 치료보다 더 효능이 있다는 것은 입증되지 않았다. 내담자의 특성, 치료자의 특성 그리고 둘의 상호작용 특성은 치료적 기법보다 더 중요하지는 않으나 그 만큼은 중요하다. 초기에 심리치료의 향상을 보이는 내담자는 이를 지속하는 경향이 있다.

3. 심리치료의 공통적 치료요인
1)배경
치료 성과 변인중에서 (Beutler et al 1991; Lambert 1986)
공통요인의 변량 45% : 모든 치료 접근법에 의한 치료효과는 높다.
특정 접근법의 변량 15% : 특정 치료에 대한 효과는 낮다.
치료적 등가 (Therapeutic equivalence) : 도도새의 판정으로 특정 치료 접근법이 다른 것에 비해 더 효과적이라는 증거를 찾을 수 없다. 심리치료에 의해 생기는 긍정적 변화와 다양한 이론이나 치료의 경계를 뛰어넘어 존재하는 공통요인에 의한 결과. (Lubosky L, Singer B 1975)

 

* 교정적 정서 경험이란 무엇인가?
정신분석가 Alexander가 제시한 개념으로 분석할때 분석적 치료의 핵심적인 치료요인을 가리킨다. 상처가 되는 과거의 사건을 치료장면에서 다시 겪되 새로운 시각에서 이해하고 수용하며, 따라서 이후에는 적응적인 대안적 반응을 할 수 있게 된다.
원인을 찾는 모든 형태의 심리치료에서 기본적 치료적 원리는 동일하다. 즉, 과거에는 다룰수 없었던 정서적 상황에 내담자를 좀 더 효과적인 상황에서 노출시킨다. 이때 환자는 교정적 정서 경험을 하면서 예전 경험의 외상적인 영향을 치료할 수 있다.

이러한 관점에서 볼때 변화를 위해서는 지적인 통찰만으로는 부족하다 정서적인 통찰이 필요하다. 머리로 이해하는 것 보다는 가슴으로 이해하고 받아들여 행동으로 수반되어야 한다. 치료적 재경험의 토대는 안전한 치료관계에서 효과적이다.
-> 아버지의 폭언으로 인한 트라우마가 있었던 환자가 자신의 입으로 "아버지는 최선을 다 하셨어요. 그 상황에서 아버지의 입장에 제가 놓이게 되었어도 틀리지 않았을 것이라는 생각이 드네요." -> 감정을 입으로 재 표현함으로써 지적인 통찰을 넘어서게 되는 것. 이것이 교정적 정서 경험이다.
 

4. 심리치료에 대한 몇 가지 궁금증

변화할 수 있는 것과 없는 것은 무엇인가?

변화 가능성은 문제의 깊이와 연관성이 있다. 생물학적으로 결정된 문제일수록, 기저에 존재하는 신념을 뒤집기 어려울수록, 기저에 존재하는 신념이 일반화되어 있을 수록 변화 가능성은 적다.

예를 들어 공황장애의 경우 치료가 가능하다. 특정공포증의 경우에도 거의 치료가 가능하고 성기능장애의 경우에도 마찬가지로 호전이 가능하다. 사회공포증이나 광장공포증 우울증의 경우 앞서 말한 것 보다는 치료가 더디나 중간정도의 호전이 가능하다. 강박증이나 분노 알코올리즘의 경우 중간이나 약간의 호전이 가능한데 비해서 과체중이나 외상후스트레스장애의 경우에는 일시적인 호전이 가능할 뿐 완치는 어렵다.

치료의 기간으로 볼 때 장기치료는 평균 835회기 정도이다. 단기치료는 행동치료 또는 인지행동치료를 말하는데 사람들의 경우 단지치료 효과를 보기를 원한다. 12번 이내에 회복되기를 기대한다. 미국의 경우 치료비를 보험회사에서 부담하는 경우가 있어 단기 치료를 선호하기도 한다. 이에대한 실태조사를 했을 때 심리치료는 보통 10회기 이전에 종결되는 것으로 보였으며 중앙치는 6회기 정도였다. 몇회기 정도에서 호전되었을까에 대한 분석은 심리치료를 받은 2400명을 대상으로 분석하였을 때 26회기만에 75%가 호전되었다는 것을 볼 수 있었다. 또한 단 한번의 회기 후에도 호전을 경험한 사람도 있었고 그에따라 지속을 원하지 않는 경우도 있었다.
이 결과로 비추어 볼 때 치료 기간은 치료 성과와 관련성이 없다고 보는 의견도 있으나 장기치료가 단기치료보다 낫다는 의견도 있다. (미국의 Consumer Reports 1995)

심리치료를 지속하는 사람들은 어떤 사람들일까?
심리치료자 중 첫회기 이후에 25~50%가 탈락하는 현상을 보인다고 한다. 치료를 지속하는 사람들을 분석한 결과는 사회경제적 수준과 교육수준에 영향이 있는 것으로 나타났다. 또한 치료자의 성별이나 전문잡단구분(치료자의 교육정도) 또한 연관성이 떨어지는 것으로 나타났다. 그러나 치료자의 기술에는 영향이 있는 것으로 나타났다. 이에 따라서 심리치료의 지속성을 결정하는 것은 기술이 좋은치료자가 학력과 사회경제적 지위가 높은 사람을 도왔을 때 지속되는 경향이 있다는 것을 알 수 있다.

심리치료 효과의 지속성?
불안장애의 경우 1년동안 지속성을 갖으며, 우울증은 4개월에서 2년까지 지속적인 효과를 갖는다고 하였다. 그러나 일반적으로 재발이 보편적이다. 치료효과의 지속을 위해 재발방지가 치료의 중요한 일부분으로 포함되어있고 치료 종료시 이에대한 교육이 필수적으로 되어있다.

치료자는 수련된 전문가가 수련이 덜 된 준 전문가에 비해 치료성과가 우수하다는 확실한 증거는 없다. 유능한 치료자가 반드시 가장 많은 수련과 경험, 자격을 갖어야만 하는 것은 아니다 그러나 전문적인 판단이 더 신뢰할 만 하다.

심리치료는 최악의 경우 내담자에게 해를 줄 수도 있다. 증상이 더 악화되는 경우도 있으며 심리치료의 5~17%정도가 부정적인 결과, 더 악화되는 결과를 가져오기도 한다.

- 심리치료의 효과는 특정 접근법에 따라 차이를 보이지 않으며, 연구의 관심은 치료의 공통요인을 밝히는데로 모아지고 있다. 최근에는 효과적인 치료를 제공하고자 노력으로 특정장애에 대해 경험적 지지된 치료(EST)를 확립하고자 하는 동향이 있다. 학자마다 심리치료의 공통요인을 제시하고 있는데 그 중 Karasu는 정서적 경험, 인지적 통달감, 그리고 행동적 조절로 요약하고 있다. 심리치료가 변화시킬 수 있는 정도는 문제의 깊이에 영향을 받는다. 단기치료와 장기치료중 어느것이 효과적인지에 대한 결론은 내려지지 않았다. 연구에 따르면 전문가와 비전문가의 치료성과에서 차이가 없는 것으로 밝혀졌다.